Den nuvarande regeringen, men framför allt vänsterpartiet, driver frågan om att förbjuda vinster i välfärden. Ett genomgripande vinstförbud är inte vad den sittande regeringen helst vill ha, men de har kommit överens med Vänsterpartiet om att tillsätta en utredning om möjliga vinstbegränsningar. Flera opinionsmätningar visar att många människor i Sverige är skeptiska till att företag som driver skattefinansierad verksamhet lyfter vinst. Även bland borgerliga debattörer nämns problem med för höga vinster och med alltför kortsiktiga ägare och därför diskuteras även där olika slags begränsningar. En vanlig borgerlig synpunkt är att man måste ha strikta kvalitetskrav riktade mot dem som bedriver välfärdsföretag, vare sig de är offentliga eller privata. Men varför rikta de här kraven mot just välfärdssektorn? Fungerar inte marknaden inom välfärden som inom andra sektorer där företag som levererar dålig kvalitet slås ut? Måste man inte ha ett svar på de frågorna innan man ger sig in i debatten om vinster i välfärden?

Ur vänsterns synvinkel spelar det ingen roll om marknaden sorterar bort låg kvalitet. Skola, äldreomsorg och liknande områden är inte en vanlig marknad, resonerar de. Det går inte att göra upplysta val på samma sätt som när man köper vanliga produkter och tjänster. De få som klarar att göra upplysta val är personer som redan är priviligierade på olika sätt. Utslagning av dåligt fungerande verksamheter drabbar dem det berör alltför hårt. Den valfrihet de borgerliga talar om, gäller i praktiken bara vissa personer, menar vänstern. De som inte omfattas, är personer som även i övrigt är marginaliserade och halkar efter på olika sätt. Att kunna välja i teorin är inte detsamma som att alla har ett val i praktiken. Dessutom är det i vänsterns ögon ett moraliskt problem att skattepengar överhuvudtaget riskerar att gå till privata vinster.

De borgerliga erkänner inte de här bristernas giltighet som argument för privata alternativ i välfärden, utan poängterar istället den valfrihet som anses följa med privata aktörer. I grunden finns, om än sällan uttalat, en idé om vars och ens personliga ansvar för sina val. Eftersom möjligheten att välja bort en dålig skola finns där för alla, går det inte att skylla på någon annan om man väljer att gå kvar. Det är bara att byta. Som borgerlig ser man inga problem med att alla väljer bort ett dåligt alternativ, tvärtom skyndar det bara på en i grunden sund utslagning. Men går man kvar i en dålig skola, är det ett val man gjort själv, som inte ska skyllas på andra.

Personligen anser jag att båda sidor i debatten är alltför fokuserade på sina sämsta argument. Vänstern har låst sig alltför hårt vid vinstbegreppet och de borgerliga vägrar se faktiska klyftor som ett problem.

Den här texten kommer framför allt att handla om vänsterns syn på vinst. Men eftersom jag delar det mesta av övriga problemformuleringarna från det vänstra politikfältet när det gäller privat välfärd, kommer jag att problematisera även den borgerliga oviljan att se verkligheten.

Regeringspartierna är generellt för en fri marknad på ungefär samma sätt som de borgerliga partierna. Viljan att reglera är visserligen högre på den vänstra än på den borgerliga sidan, men det är fråga om rätt små skillnader. Vänsterpartiet hörs sällan tala sig varma för fördelarna med en marknadsekonomi, men de har sedan länge accepterat den. När det gäller industriproduktion, eller kommersialisering av tekniska landvinningar eller när man talar om tjänsteföretag som verkar på den vanliga, privata marknaden, finns inte bara konsensus om värdet av konkurrens, utan också i stort sett en samsyn på att vinst är ett tecken på framgång. Sällan hör man någon politiker beklaga sig över att ett reseföretag gör övervinster. Eller att Skypes skapare kunde bli miljardärer. Argumentet att dessa vinster inte kommer från skattepengar och därför är mer acceptabla, håller inte hela vägen, menar jag. Jag hävdar dels att det finns vinstrika företag som bygger hela sin vinst på skattepengar utan att det problematiseras och dels att en fri marknad skulle fungera även inom välfärdssektorn. Och ändå vill jag absolut inte släppa den marknaden fri.

Att det finns gott om företag som bygger sina vinster på skattemedel, är rätt lätt att visa. Jag behöver inte ens ge verkliga exempel, eftersom till och med rätt generella beskrivningar av tänkta företag gör poängen tydlig. Låt oss ta ett företag som säljer sjukhussängar, medicinska instrument och annan utrustning som imaginärt exempel. Om det vänder de sig till den svenska marknaden är det nästan uteslutande skattemedel som betalar fakturorna. Vill man inte nöja sig med produkter kan man gå över till leverantörer av tjänster: transportföretag, tvätterier, it-konsulter, ventilationstekniker med inriktning mot skolor, sjukhus eller annan offentligt finansierad verksamhet. En del av detta sköts av personer som är anställda i kommuner och landsting, men det finns manga exempel på privata företag inom dessa områden som lever på att leverera till offentliga sektorn, det vill saga gör vinst med hjälp av skattepengar. Den som vill argumentera för att det är skillnad i komplexitet och ansvar mellan att driva ett äldreboende och en teknikkonsultfirma kan naturligtvis bygga ett case, men vari består den principiella skillnaden? Att lägga ut entreprenaden för ventilationen för våra storsjukhus, är troligen ett uppdrag med lika stor bäring för människors liv och hälsa som att ansvara för en förskola. Det berör många och följderna av misskötsel är rimligen mycket stora.

Här är det dags att glida över i den vanligaste missuppfattningen från vänsterhåll när det gäller välfärdsföretag, nämligen att det inte finns något annat sätt att göra vinst än att sänka kvaliteten. En förskola skulle skilja sig på ett principiellt plan från ett ventilationsansvar genom att mänsklig närvaro är så central. Man kan inte sänka kostnaderna utan att minska på personalen, vilket i sig minskar kvaliteten. Det här är ett av de sämre argumenten mot vinster i välfärden. Historien är full av exempel på extrema effektiviseringar inom alla områden, även inom tjänstesektorn och även inom personalintensiv tjänstesektor. Samtiden är också full av exempel på hur konkurrens kan öka effektiviteten även inom verksamheter där den mänskliga kontakten är central. Jag ska strax nämna några exempel, som visar att det inte är den fria marknaden och jakten på vinster som leder till kvalitetsbrister, det är bristen på marknad och fri konkurrens som gör det.

Tjänsteproduktion går inte att effektivisera lika långt som varuproduktion, eftersom det är färre moment som kan automatiseras. Av samma anledning kan inte välfärdsföretag effektiviseras i samma takt som leverantörer av mindre krävande tjänster. Trots detta, finns det gott om exempel på exceptionella effektiviseringar inom kvalificerade, personalintensiva tjänsteområden. Varför inte titta på optiker, till att börja med. Priset på glasögon har minskat radikalt de senaste decennierna, trots att tillverkningskostnaderna står för en bråkdel av totalpriset. Det har skett genom att konkurrensen från framför allt webbaserade företag har ändrat spelplanen. Det har påverkat även de traditionella optikerna, som blivit tvungna att ändra sig. Servicen och det personliga bemötandet har inte blivit sämre på senare år, snarare tvärtom. Optikern lägger minst samma tid på undersökning och rådgivning idag som tidigare, det är lätt att få en tid för undersökning och utbudet av bågar är stort. Ändå är priset halverat hos flera kedjor och det finns mer extrema leverantörer, med endast ett fåtal platser för synundersökning i landet, där priset är en femtedel mot tidigare leverantörers. Effektiviseringen har skett i lager, i lokaler och bland säljare i butikerna. Distributionen är kraftigt effektiviserad och beställningar görs via webben, av den enskilde eller av butiken.

Ytterligare ett vardagligt exempel gäller personliga anpassningar av skor, som tidigare bara fanns att få hos speciella ortopedmottagningar. Efter att hela området kommersialiserats, främst tack vare boomen inom löpning, finns det en lång rad aktörer som kan erbjuda personligt utprovade hjälpmedel eller till och med personligt utformade skor till ett betydligt lägre pris än tidigare. Nu står inte sportbutiker för den mest avancerade kunskapen inom området, men det är också själva poängen: en mycket stor del av de problem som ska lösas, kräver inte specialistkunskap på ortopednivå. Den förenklade hantering och de investeringar i tekniska undersökningshjälpmedel som framför allt sportkedjor stått för, har revolutionerat den här marknaden. Har man allvarliga problem kan man fortfarande gå till en specialist, som tack vare konkurrensen från sportskobranschen, har behövt ändra sättet att bedriva sin verksamhet, så att de också har blivit billigare och snabbare.

Vi behöver inte leta länge för att se exempel på vad konkurrens kan göra för effektiviseringen inom snart sagt alla sektorer. Vill man hitta exempel från områden där kraven på mänskligt bemötande och beredskap inför problem måste vara större, behöver vi bara gå till sådana områden som gränsar till vård: plastikkirurgi, ögonlaser, vaccinationsmottagningar, dietister, med flera. Är det någon som på allvar tror att företag på dessa marknader konkurrerar med sämre bemötande? Eller att det inte finns andra vägar att skära kostnader? Är de verksamheter som går med vinst också de som behandlar människor sämst? Är med andra ord, viljan att göra vinst ett hinder för kvaliteten i personalintensiva, vårdliknande branscher?

Låt oss nu hoppa till tandvården. Den tas ibland som ett exempel på hur bra det kan fungera med en fri etablering inom vården. Om det vore så väl. Tittar man närmare, är det uppenbart att tandläkare inte verkar på en fri marknad, vilket också blir tydligt när vi jämför med de tjänsteområden som beskrivits tidigare. Vi betalar inte själva för vår tandvård, utan får den subventionerad. Det vill säga, vi betalar själva för undersökningar och för enklare lagningar upp till viss kostnadsnivå, medan de dyrare och mer komplicerade ingreppen bara delvis bekostas av den som nyttjar tjänsten. Den tjänster vi bekostar själva, utgör en fri marknad, med fri prissättning, vilket märks genom att det mycket riktigt är ganska lätt att få en undersökning och att det ibland erbjuds prisvärda tilläggstjänster, som putsning. Priskonkurrensen har drivit fram undersökningar med hjälp av tandhygienister. Tror någon att idén om tandhygienister hade uppstått om den delen inte varit utsatt för konkurrens i kombination med fri prissättning? Priserna på undersökningar hålls tillbaka, trots att prissättningen är fri. För de mer kvalificerade ingreppen, där subventionsgraden är stor, är köerna längre och effektiviseringarna inte lika påtagliga. Är det någon som tror att man löser detta genom att subventionera ännu mer?

Kort sagt: fria marknader och vinstjakt leder inte till lägre kvalitet.

Istället leder fria marknader till bättre kvalitet och högre effektivitet och lägre priser. Det är inte vinstjakten som sänker kvaliteten i välfärden. Det är inte heller vinsterna som gör att välfärdssektorn är en olämplig arena för en fri marknad. Men jag återkommer till det. Jag är inte helt klar med kritiken mot vänsterns idé att vinstjakt ger sämre kvalitet inom just välfärden. Tanken är att man inte kan minska kostnader inom till exempel äldrevården utan att det ger effekter på bemanningen, vilket per definition ger sämre kvalitet. Samma sak inom förskolor. Sanningen är att varje verksamhet kan effektiviseras samtidigt som kvaliteten bibehålls eller höjs. Men det går inte att effektivisera i samma utsträckning som inom varuproduktion eller annan industriell verksamhet. Det är därför en ökad konsumtion av välfärdstjänster kostar mer än en ökande konsumtion av varor, vilket leder till att välfärden tar en relativt större del av våra resurser i anspråk över tid, vare sig de finansieras på en fri marknad eller via skattsedeln. Men att det finns sektorer som kan effektiviseras mer, betyder inte att varje förskola och varje äldreboende blir bättre om de kostar mer eller ens om det är fler som arbetar där. Det finns mycket som kan effektiviseras utan att kvaliteten sjunker. Hur många arbetar med vård och hur många arbetar med annat? Är administrationen effektiv (vilket verkligen inte alltid betyder så få personer som möjligt). Är lokalerna optimerade för verksamheten? Hur är det med slöseri av material? Av el? Transporter? Finns lämplig utrustning? På en fri marknad leder vinstjakten till att dessa frågor och tusen andra som vi inte kan föreställa oss ställs och prövas. Fria marknader leder också till att sådana investeringar faktiskt blir av, som leder till minskade kostnader eller ökade intäkter (inom IT, energieffektiviseringar etcetera).

Slutsatsen blir att även vården som bransch skulle fungera fint på en fri marknad. Om var och en köpte den vård man behövde på en fri marknad, skulle inte kvaliteten var ett problem. Inte heller köer. Haken är att det förutsätter att man avstår från att subventionera verksamheterna och att prissättningen är fri. Fördelningsmässigt vore det en katastrof. De hälsoskillnader som finns redan idag skulle vidgas till de proportioner som gällde på medeltiden. De sämst ställda skulle ha bättre hälsa än på medeltiden, eftersom den medicinska kunskapen ligger på en generellt högre nivå än då, men klyftorna skulle bli enorma. Om utbildning, vård och omsorg är ett samhällsintresse, värt att finansiera solidariskt, är det inte en självklar arena för en fri marknad. Men det är av just den anledningen, inte på grund av någon inneboende konflikt mellan fri marknad och kvalitet.

I dagens Sverige agerar inte privata välfärdsföretag på en fri marknad. Det beror bland annat  på att de inte sätter sina priser själva. Det är landstingen och kommunerna som bestämmer vilken verksamhet som ska bedrivas och till viken kostnad, inte de privata företagen själva. Upphandlingar och entreprenadavtal är inte detsamma som en fri marknad, snarare tvärtom. Visst finns det en konkurrens vid själva upphandlingstillfället, men det har inte särskilt många likheter med en fri marknad. Inte ens de konstruktioner som innebär att man själv väljer vårdgivare, vilka sedan får betalt av Landstinget efter individernas val eller att man väljer skola, som sedan får betalt från kommunen, innebär att marknaden är fri. När priset är bestämt av någon annan, och är osynligt för konsumenten, kan man inte tala om en fri marknad. En fri etableringsrätt gör inte marknaden fri, eftersom de enskildas val inte betalas av dem som gör valen och eftersom de inte ens känner till kostnaden. Försöken att likna den fria marknadens sätt att fungera, men genom att använda centralt beslutade och osynliga priser på långa kontrakt, innebär bara att man använder planekonomiska metoder med privata aktörer. Man har hittat ett sätt att kombinera socialismens ineffektivitet med kapitalismens vinsthunger, utan att få med sig fördelarna med en marknad.

Tänk om det gick till på motsvarande sätt inom andra områden, där vi är vana vid en fri marknad. Tänk om vi till exempel inte betalade gymkort själva, utan det räknades som en del av vården. Eller hälsovården som det skulle heta istället. Vi skulle betala någon hundring själva, men resten finansierades av skattemedel.  Varje kommun eller möjligen landsting, genomförde upphandlingar med ett antal gymleverantörer. Alla som vill träna får gå till något  av de utvalda gymmen, som får betalt per besök. Bedöms man behöva en personlig tränare, bekostas det också genom skattemedel. Den personliga tränaren måste naturligtvis vara licensierad och kvalitetssäkrad. Priset för tjänsterna är dolt för den som tränar. Är man inte nöjd med sin tränare, kan man byta gym. Men då kan det vara kö just dit. Efter en tid riktar borgerliga politiker krav på att det måste råda fri etableringsrätt för gym. Kommunen kan inte vägra någon som uppfyller kraven att etablera sig på orten. Och de måste betala efter de val medborgarna gör. Priserna är fortfarande dolda för dem som använder tjänsterna och fasta för utförarna. Plötsligt upptäcks att vissa gym fuskar med underhållet av maskinerna. Andra har undermåliga duschar. Åter andra har olicensierade tränare. Krav på reglering uppstår från alla håll. Minst två licensierade tränare per gym. Halvårsvisa kvalitetskontroller av maskinerna införs, liksom krav på att erbjuda ett visst antal pass inom olika träningsformer.

Min poäng med denna Ayn Randska betraktelse av en reglerad marknad är inte att argumentera för att släppa allt fritt. Poängen är bara att belysa att välfärden är mer reglerad än fri och att alla debattörer bör ha det som utgångspunkt för sina förslag. Det är inte konkurrensen som gör läkarbesöken kortare, eller antalet kuratorer lågt, det är bristen på konkurrens kombinerat med Landstingens och kommunernas prissättning.

Vill man ha marknadens fördelar måste man agera på en marknad. Man kan inte låtsas att det är en marknad, genom att ha vissa marknadsliknande inslag i en planekonomisk struktur.Man kan använda marknaden mer konstruktivt även i en offentligt finansierad verksamhet: kommunen skulle kunna driva skolor och köpa tjänster till skolorna: lokaler, skolsköterskor, bibliotek eller kanske till och med hela funktioner som matematikutbildning. Nu gör man tvärtom: kommunen står för prissättning och en privat aktör får göra bäst de kan med de pengar de blir tilldelade.

Inom vården är mitt intryck att det offentliga inte köper tjänster på en marknad, utan att privata aktörer efter förhandlingar blir en del av den offentliga budgeten. En upphandling av en verksamhet liknar mer ett äskande av budgetmedel än ett köpande och säljande av tjänster eller funktioner. Att, som de borgerliga vill, förstärka kvalitetskraven, innebär bara att inslaget av budgetförhandling förstärks ytterligare. Det blir mindre marknad, inte mer.

De borgerligas idé om tydliga kvalitetskrav är ett sätt att mildra de negativa fördelningseffekterna av till exempel ett fritt skolval. Problemet är bara att man beskriver det som ett sätt att stärka valfriheten och inslaget av marknad, inte som ett sätt att mildra bieffekterna av desamma. Det är därför man tycker att idén om kvalitet går att förena med etableringsfrihet. Det är i mina ögon nonsens. Att tvinga kommuner att delta i ett system med en låtsasmarknad kan inte anses vara särskilt demokratiskt. Alldeles förutom att en kommun – den som betalar – kan ha ideologiska invändningar mot systemet, borde man rimligen kunna säga nej av kvalitets- och effektivitetsskäl. Det är trots allt fråga om offentligt finansierad verksamhet med fasta priser. Inte privata aktörer på en fri marknad.